ŽÁDANKA O PROVEDENÍ TERAPEUTICKÉ HEMAFERÉZY
Ústav hematologie a krevní transfuze, U Nemocnice 1, 128 00 Praha 2
Aferetické oddělení
Vedoucí: Doc. MUDr. Zdenka Gašová, CSc.
Tel.: +420 221997 342, -295,  e-mail: Zdenka.Gasova@uhkt.cz
Příjmení, jméno pacienta:
Pojišťovna:
Číslo pojištěnce:
Diagnóza:
Krevní skupina:
TERAPEUTICKÝ VÝKON
Rizika závažných nežádoucích reakcí
Erytrocytaferéza depleční
Nestabilní vitální funkce
Cílová hodnota HGB           (g/l), HCT
Respirace (RR)
< 10/min nebo > 30/min
Trombocytaferéza depleční
Tepová frekvence
< 50/min nebo > 150/min
Cílová hodnota trombocytů
10 G/l
TK systolický
< 80 mm Hg nebo > 200 mm Hg
Leukocytaferéza depleční
SpO2
< 90 %
Cílová hodnota leukocytů
10 G/l
Arteriální pH
< 7,25 nebo > 7,55
Výměnná plazmaferéza
Anémie
HGB < 70 g/l nebo HCT < 21 %
Výměnná erytrocytaferéza
Krvácení
Pacient v intenzivní péči
Gravidita
Současná medikace, včetně antikoagulačních přípravků
a ACE inhibitorů
Alergie v anamnéze
Potransfuzní reakce v anamnéze
Cílová hodnota HGB           (g/l), HCT
Imunoadsorpce IgG
Extrakorporální fotochemoterapie (ECP)
Extrakorporální rheoferéza
Jiné ..................................
Epikríza:
Výkon:
Urgentní /  Požadovaný čas výkonu:
Plánovaný / Datum výkonu:
Terapeutický plán dle doporučení ASFA ...........................................................
Frekvence výkonů .................................................
Pozn. ...........................................................
Jméno lékaře:

Oddělení:

Odbornost:

IČZ, IČP:

Datum:
Čas:
Podpis lékaře:
ANO             CÍLENÉ VYŠETŘENÍ PACIENTA PŘED PROVEDENÍM VÝKONU
Vyšetření je podmínkou pro účinné a bezpečné provedení výkonu. Zajišťuje lékař Aferetického oddělení.
(1) Vyšetření pacienta provádí lékař se specializovanou odbornou způsobilostí na Aferetickém oddělení před
provedením každého výkonu.
(2) Minimální požadavky na vyšetření pacienta před výkonem: zajištění žilního přístupu, krevní obraz, kreatinin,
urea, bilirubin, ALT, AST, Na+, K+, Ca++, Mg++ v séru, APTT, Quick, EKG, Echo. Zajišťuje oš. lékař pacienta.
Žádanku přijal: Aferetické odd.
Datum:
Budova B, 2. patro
Čas:
Podpis lékaře:
Poznámky:
ÚHKT, U Nemocnice 1, 128 00 Praha 2, IČO: 00023736
1/1              F_TU_057, ver.2, platná od 1. 6. 2021